PERMOHONAN GANTI NAMA

Lampung, 17 Oktober 2018

KEPADA YTH.

KETUA PENGADILAN  NEGERI

TANJUNG KARANG

DI-

TANJUNG KARANG

PERIHAL : PERMOHONAN GANTI NAMA        

IDENTITAS

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :             Robbuna

Umur :             21 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Agama :           Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Tempat Tinggal: Waydadi, Kecamatan Sukarame, Kab./kota Bandar Lampung.

Untuk selanjutnya disebut sebagai P E M O H ON  ;

POSITA

Bersama ini mengajukan permohonan tentang Ganti Nama pemohon dengan alasan- alasan sebagai berikut:

1.      Bahwa pemohon dilahirkan di Tanjung Karang  pada tanggal 21 November 1996, Jenis Kelamin Perempuan, yang diberi nama Robbuna yaitu anak  dari pasangan suami istri Cristianto dan Damona.

2.      Bahwa tentang kelahiran pemohon tersebut telah dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil Kabupaten/Kota Tanjung Karang sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No: 474.1/27085 yang dikeluarkan pada tanggal 18 november 2011.

3.      Bahwa nama Robbuna pemberian sepasang suami istri Cristianto dan Damona yang merupakan orangtua dari Pemohon.

4.      Bahwa setelah pemohon Muallaf, maka diketahui bahwa Robbuna memiliki arti Tuhan Kami, Menurut pemohon nama tersebut kurang baik dan bertentangan dengan keyakinan seorang muslim.

5.      Bahwa Pemohon menyakini bahwa nama adalah doa maka pemohon menggati nama dengan Rohida yang memiliki arti memberi hidayah.

6.      Bahwa nama Robbuna tersebut perlu diganti agar  lebih memudahkan pemohon dalam berurusan dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.

7.      Bahwa untuk sahnya ganti nama tersebut adalah harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Tanjung Karang.

PETITUM

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Karang agar sudilah kiranya menerima permohonan pemohon ini, memanggil pemohon untuk didengar keterangannya dipersidangan yang selanjutnya dapat menetapkan menurut hukum sebagai berikut:

1.      Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;

2.      Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama pemohon dari nama                         Robbuna menjadi nama Rohida

3.      Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Tanjung Karang di Bandar Lampung  untuk mencatat tentang penggantian nama pemohon tersebut  Akta Kelahiran No: 474.1/27085  serta pada Buku Register Catatan Sipil yang bersangkutan:

4.      Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.

Demikianlah permohonan ini dibuat atas terkabulnya permohonan ini pemohon ucapakan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Robbuna